טופס מקוון

אישור הוצאת תלמיד/ה מהצהרון

טופס לאישור הוצאת בנכם/בתכם מהצהרון לטובת השתתפות בחוג כדוריד של מועדון מכבי פתח תקווה.

פרטי התלמיד/ה

שם פרטי *שם משפחה *ת״ז *מין *עיר מגורים *כיתה *מספר כיתה *בית ספר *

פרטי ההורה

שם מלא של ההורה *ת״ז של ההורה *קרבה *טלפון *דוא״ל *

מידע רפואי רלוונטי

פרטי בריאות / אלרגיות / מגבלות *

הצהרת ההורה וחתימה

אני מאשר/ת שבני/בתי משתתפ/ת בחוג הכדוריד של מכבי פתח תקווה וכן הוצאתו/ה מהצהרון להשתתפות בחוג בתחום ביה״ס. לא ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית של בני/בתי המחייבת התייחסות מיוחדת. ידוע לי כי במידה ותתעורר מגבלה רפואית המונעת המשך השתתפות בחוג, אני מסכימ/ה ומתחייב/ת להוציאו/ה לפרק זמן נדרש או לצמיתות.

חתימה דיגיטלית של ההורה